『2018 인생나눔교실』수도권 멘티기관 신청서 기본사항 ※해당란에 표시(Ⅴ)해주시기 바랍니다.
구 분	□ 군부대	□ 중학교		□ 지역아동센터	□ 보호관찰소
기관명
주 소	(우편번호 )
전 화	(지역번호 )
신청자 (담당자)	□ 성명 :		□ 직위/직책 :
	□ 연락처 :		□ 휴대전화 :

세부사항 ※해당란에 표시(Ⅴ)해주시기 바랍니다.
사업참여 여부	□ 무			□ 유 ( □ 1년 □ 2년 이상 )									□ 연속지원희망 (2018~2019)
사업설명회 참석여부	□ 불참			□ 참석 ( □ 1차 4월 26일 □ 2차 5월 18일 □ 방문사업설명 )
희망분야 (복수선택 가능)	□ 인문 분야											□ 문화․예술 분야
	□ 역사		□ 철학					□ 경영․경제				□ 시각			□음악			□ 연극			□ 공예
	□ 건축		□ 사회					□ 과학				□ 영화			□ 무용			□ 국악			□ 사진
	□ 심리		□ 기타 ( )									□ 문학			□ 기타 ( )
희망 월 (복수선택 가능)	□ 4월				□ 5월				□ 6월					□ 7월						□ 8월
	□ 9월				□ 10월				□ 11월					□ 12월						□ 기타( )
희망 요일	□ 월	□ 화					□ 수				□ 목					□ 금			□ 기타( )
희망회차
희망 멘토링 시간	/ 1주
참여인원	□ 10명 미만( 명)				□ 10~15명( 명)				□ 15~20명( 명)					□ 20~25명 ( 명)						□ 25명 이상 ( 명)
그 룹 수 (1그룹당 30명미만)	□ 1개					□ 2개				□ 3개							□ 4개이상( 개)
멘티특성	예시) 다문화가정의 자녀들로 다수 구성 됨 / 관심병사들로 구성 됨 등 멘티의 연령대 및 참고할 만한 사항들을 자유롭게 기재
시설사항	별도 교육장 소유 : □ 있음 □ 없음 □ 수용인원( 명) 빔 프로젝터 사용 : □ 가능 □ 불가능 의자 / 책상 사용 : □ 가능 □ 불가능 □ 가능 개수( 개)
요구사항 및 기타의견	예시) 음악을 기반으로 하는 프로그램 희망 / 여자 멘토 선생님 희망 등 기타 요구사항들을 자유롭게 기재

위의 모든 기재사항은 사실과 다름이 없음을 확인합니다.

2018 년       월       일

신 청 자 :                (서명)

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	□ 동의함	□ 동의하지 않음	동의시 표시(Ⅴ)
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2018년       월       일

지 원 자 :                (서명)