2. 세부사항

※해당란에 표시(Ⅴ)해주시기 바랍니다.

사업참여 여부

□ 무

□ 유  ( □ 1년  □ 2년 이상 )

방문사업설명회 신청여부

□ 신청 (방문사업설명 희망일시: ①             , ②              )

멘티소개

(수혜자)

① 평균연령 :

② 공통관심사 :

③ 멘토링 목적 :

④ 멘티(수혜자)의 특성 :

희망분야

(분야별

단일 선택)

인문

예술

□ 가족

□ 건강

□ 결혼

□ 공예

□ 무용

□ 미술

□ 경제

□ 양육

□ 은퇴

□ 사진

□ 연극

□ 영화

□ 대인관계

□ 자기계발

□ 진로

□ 영상

□ 음악

□ 기타(      )

□ 취업

□ 학업

□ 기타(      )

희망 시작 월

□ 4월

□ 5월

□ 6월

□ 7월

□ 8월

□ 9월

희망 요일

□ 월

□ 화

□ 수

□ 목

□ 금

희망회차

00회

희망 멘토링 시간

00분 / 1주

참여인원

(1그룹당)

□ 10명 미만(  명)

□ 10~15명(   명)

□ 15~20명(   명)

□ 20~25명(   명)

□ 25명 이상 (   명)

그 룹 수

(1그룹당 30명미만)

□ 1개

□ 2개

□ 3개

시설사항

별도 교육장 소유 : □ 있음   □ 없음     □ 수용인원(      명)

빔 프로젝터 사용 : □ 가능   □ 불가능

의자 / 책상 사용 : □ 가능   □ 불가능   □ 가능 개수(     개)

활동장소 사진(2장)

①

②

기타의견

(특이사항, 요구사항 등)

예시) 다문화가정의 자녀들로 다수 구성됨 / 관심병사들로 구성됨 / 음악을 기반으로 하는 프로그램 희망 / 여자 멘토 선생님 희망 등 멘티의 연령대 및 참고할 만한 사항이나 기타 요구사항들을 자유롭게 기재

개인정보 및 수집･이용 동의서

수집되는 개인정보는 「개인정보보호법」에 따라 보호되며, 동 법률에 따라 수집․이용 동의가 필요합니다.

1. 수집이용목적 : 인생나눔교실 멘티기관 선정 및 인생나눔교실 운영

2. 수집항목 : 담당자 성명, 직위/직책, 연락처, 휴대전화

3. 이용 및 보유기간 : 인생나눔교실 운영 종료시까지

4. 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 인생나눔교실 멘티기관으로 선정할 수 없습니다.

개인정보 수집·이용 동의	□예 □아니요

『2019 인생나눔교실』수도권 멘티기관 신청서 기본사항 ※해당란에 표시(Ⅴ)해주시기 바랍니다.
구 분	기존유형					신규유형
	□ 군부대	□ 중학교	□ 지역아동센터		□ 보호관찰소	□
기관명
주 소	(우편번호 )
전 화	(지역번호 )
신청자 (담당자)	□ 성명 :			□ 직위/직책 :
	□ 연락처 :			□ 휴대전화 :

위의 모든 기재사항은 사실과 다름이 없음을 확인합니다.

2018 년       월       일

신 청 자 :                (서명)