‘2019 인생나눔교실’ 멘토 봉사단 지원 신청서(신규)
*응시번호 기재하지 마세요.							응시번호
사진 (3cmX4cm)	성 명						성 별				□ 남 □ 여
	주 소 (실제 거주지)		지역선택	□ 서울		□ 경기			□ 인천
	생년월일		(만 )				E-mail
	자택전화						휴대전화
경 력 사 항(직장, 기타 사회활동 경험)
재직기간		직 장 명			담당업무
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학 력 사 항
졸업연도		학 교 명			전 공					비 고
자원봉사 경험(구체적으로 서술)
기간		대상*	기관					내용
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* 군장병, 보호관찰소(소년원 포함), 지역아동센터, 중고등학생 대상으로 봉사한 경험 작성 필수

*해당란에 표시(□)해주시기 바랍니다.
활동 경험 (일회성이 아닌 정기적으로 수행한 경우 작성)	□ 대상	□ 분야
□ 유·아동	□ 청소년	□ 학업상담	□ 진로상담
□ 청년	□ 가족, 부부	□ 심리상담	□ 폭력상담
□ 노인	□ 기타( )	□ 기타( )
경 력 정 보
□ 직종	□ 구분(대표경력 1가지 선택)	□ 세부분야(대표 분야 1가지 선택)
□ 공무원	□ 경찰·군인	□ 법관·검사	□ 일반직 공무원	[인문] □ 역사 □ 철학 □ 경영·경제 □ 건축 □ 사회 □ 과학 □ 심리 [예술] □ 시각 □ 음악 □ 연극 □ 공예 □ 영화 □ 무용 □ 국악 □ 사진 □ 문학 □ 문화일반 □기타( )
□ 교 육	□ 초중고 교사	□ 대학교수·강사	□ 예술강사
□ 자영업	□ 개인사업체	□ 농축수산업	□ 학원
□ 회사원	□ 일반사무	□ 금융업	□ 언론인
□ 예술가	□ 시각예술	□ 음악	□ 무용·연극	□ 문학
□ 기 타	□ 진로탐색강사 □ 연구원 □ 주부 □ 기타( )
활동가능지역 (권역 내 시·군·구 작성 및 복수선택 가능)	□ 서울	□ 경기	□ 인천
세부지역	※ 활동 가능한 세부지역 (시·군·구)까지 작성
활동희망멘티기관 (수요조사 리스트 참고)	1순위	기관명 작성	2순위	기관명 작성	3순위	기관명 작성
사업설명회 참석여부	□ 예	□ 아니오
건강상태	□ 양호	□ 보통	□ 건강치 못함
만성질환 및 질병 유무	예시) 관절염, 당뇨, 고혈압, 협심증, 심근경색, 천식, 결핵, 기관지염, 간염, 신부전증, 갑상선질환, 치매, 뇌졸중, 암 등
( )

위의 모든 기재사항은 사실과 다름이 없음을 확인합니다.

2019년       월       일

지 원 자 :                (서명)

생 각 나 눔 서

※각 질문별로 주어진 칸에 맞게, 간략하고 명확하게 작성 부탁드립니다.

Q1. 나를 대표할 수 있는 세 단어를 이용해서 자신을 설명해 주세요.

Q2. 내 삶에서 멘티와 나누고픈 이야기가 있다면 무엇인가요?

Q3. 인생나눔교실을 한 문장으로 표현하고, 그 이유에 대해 설명해 주세요.

활 동 계 획 서

※각 질문별로 주어진 칸에 맞게, 간략하고 명확하게 작성 부탁드립니다.

Q1. 멘토링은 보통 10-15회 정도의 지속적인 만남으로 이어지는데요, 어떤 이야기를 전달하면 좋을지 회차별로 나만의 멘토링 운영계획안 작성 부탁드립니다.

(멘티 대상은 임의로 선택하고 멘티의 특성을 고려하여 작성)

Q2. 처음 만난 멘티들이 쉽게 마음을 열지 않고 소통하기가 어려운 상황이 발생했을 때,    문제 해결을 위해 어떤 노력을 시도할지 작성 부탁드립니다.

개인정보 수집, 조회, 활용 및 제 3자 제공동의서
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■ 개인정보 수집 및 이용 서경대학교 서경예술교육센터 ‘2019 인생나눔교실’의 운영을 위해 아래와 같은 개인정보를 수집하고 있습니다. ○ 개인정보를 제공받는 자 - 위원회의 사업 담당 부서 ○ 개인정보의 이용 목적 - 지원자 본인 확인, 신청자격 검토 및 지원자와의 정보전달, 프로그램 안내 ○ 이용 또는 제공하는 개인정보의 항목 - 성명, 생년월일, 휴대폰번호, 일반전화번호, 이메일, 주소 등 ○ 개인정보의 보유 및 이용기간 - 신청일로부터 사업 종료 후 2년까지 ○ 개인정보 수집 동의 거부의 권리 - 신청자는 개인정보 수집 동의에 거부할 권리가 있습니다. 다만 개인정보 수집을 거부할 경우 신청자격 검토, 심사, 선정 등이 불가능하므로 지원신청이 제한됩니다.
■ 제 3자 정보 제공 동의 서경대학교 서경예술교육센터는 ‘2019 인생나눔교실’의 공정한 운영을 위해 관련기관(또는 전문가)과의 협업을 진행하고 있습니다. 이에 따라 위원회가 수집한 개인정보는 신청자격 검토, 심사, 선정 등을 위해 아래의 내용에 따라 제 3자에게 제공됩니다. ○ 개인정보를 제공받는 자 - 타정부기관 및 지방자치단체, 공공기관, 사업협력기관 및 사업관련 전문가 ○ 사업관련 전문가 - 위원회에서 본 사업 추진에 자문이 필요하다고 판단하는 전문인력 ○ 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적 - 신청자격 검토, 심사, 선정 및 지원자와의 정보전달, 프로그램 안내 ○ 제공하는 개인정보의 항목 - 성명, 생년, 휴대폰번호, 일반전화번호, 이메일, 주소 등 ○ 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간 - 신청일로부터 사업 종료 후 2년까지
■ 성범죄 경력조회 동의 인생나눔교실 사업 멘토 활동 지원자로서 기관(시설)(예: 유치원, 어린이집, 아동복지시설, 청소년쉼터, 청소년활동시설, 의료기관 등)을 통한 「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄경력 조회에 동의합니다.
	□ 동의함	□ 동의하지 않음	동의시 표시(□)
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2019년       월       일

지 원 자 :                (서명)

멘토 지원 신청서를 보내실 때

➢ 이메일 접수 시

메일 제목과 파일명을 [인생나눔교실 멘토 지원(신규)-○○○(이름)]으로 보내주시기 바랍니다.

이메일 주소 : aec@skuniv.ac.kr

➢ 등기우편 접수 시

아래의 서식에 제출자의 응시 정보를 기재하여 봉투 겉면에 붙여주시기 바랍니다.

기존	신규

보내는 사람(주소 및 성명)

‘2019 인생나눔교실’ 멘토 신청서 재중

※ 본 서식은 멘토봉사단 신청서 우편 제출 시 봉투 겉면에 붙여 활용

받는 사람

(02713) 서울 성북구 서경로 124(정릉동 16-1)

서경대학교 서경예술교육센터

인생나눔교실 담당자 앞