‘2020 인생나눔교실’ 멘토 봉사단 지원 신청서(기존)
*응시번호 기재하지 마세요.	응시번호
사진 (3cmX4cm)	성 명		성 별	□ 남 □ 여
주 소 (실제 거주지)	지역선택	□ 서울	□ 경기	□ 인천
생년월일	(만 )	E-mail
자택전화		휴대전화
인생나눔교실 참여경험	멘토	□ 년도 참여(총 회)
튜터	□ 년도 참여(총 회)
경 력 사 항(직장, 기타 사회활동 경험)
재직기간	직 장 명	담당업무
~
~
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학 력 사 항
졸업연도	학 교 명	전 공	비 고
인생나눔교실 멘토・튜터 활동이력
멘티기관명	활동연도	횟수	활동내용

*해당란에 표시(□)해주시기 바랍니다.
활동 경험 (일회성이 아닌 정기적으로 수행한 경우 작성)	□ 대상	□ 분야
□ 유·아동	□ 청소년	□ 학업상담	□ 진로상담
□ 청년	□ 가족, 부부	□ 심리상담	□ 폭력상담
□ 노인	□ 기타( )	□ 기타( )
경 력 정 보
□ 직종	□ 구분(대표 경력 1가지 선택)	□ 세부분야(대표 분야 1가지 선택)
□ 공무원	□ 경찰·군인	□ 법관·검사	□ 일반직 공무원	[인문] □ 역사 □ 철학 □ 경영·경제 □ 건축 □ 사회 □ 과학 □ 심리 [예술] □ 시각 □ 음악 □ 연극 □ 공예 □ 영화 □ 무용 □ 국악 □ 사진 □ 문학 □ 문화일반 □기타( )
□ 교 육	□ 초중고 교사	□ 대학교수·강사	□ 예술강사
□ 자영업	□ 개인사업체	□ 농축수산업	□ 학원
□ 회사원	□ 일반사무	□ 금융업	□ 언론인
□ 예술가	□ 시각예술	□ 음악	□ 무용·연극	□ 문학
□ 기 타	□ 진로탐색강사 □ 연구원 □ 주부 □ 기타( )
활동가능지역 (권역 내 시·군·구 작성 및 복수선택 가능)	□ 서울	□ 경기	□ 인천
세부지역	※ 활동 가능한 세부지역 (시·군·구)까지 작성
인생나눔교실 활동연도	□ 2015년	□ 2016년	□ 2017년	□ 2018년	□ 2019년
건강상태	□ 양호	□ 보통	□ 건강치 못함
만성질환 및 질병 유무	예시) 관절염, 당뇨, 고혈압, 협심증, 심근경색, 천식, 결핵, 기관지염, 간염, 신부전증, 갑상선질환, 치매, 뇌졸중, 암
( )

위의 모든 기재사항은 사실과 다름이 없음을 확인합니다.

2020년       월       일

지 원 자 :                (서명)

생 각 나 눔 서

※ 각 질문별로 주어진 칸에 맞게, 간략하고 명확하게 작성 부탁드립니다.

Q1. 인생나눔교실에 참여하면서 가장 기억에 남는 멘토링 활동의 이유와 진행 과정을 이야기 해 주세요. (자신의 활동을 기반으로 작성)

Q2. 인생나눔교실 멘토로 갖추어야 할 역량과 본인의 장점을 작성해주세요.

(자신의 활동을 기반으로 작성)

Q3. 멘토링 진행 과정에서 새로운 분야에 대한 멘토링을 맡게 되었을 때, 어떤 방법으로 문제를 해결했는지 구체적으로 작성 부탁드립니다.

활 동 계 획 서

Q1. 인생나눔교실 참여경험을 바탕으로 나만의 멘토링 운영 계획안 작성 부탁드립니다.

(멘티 대상은 임의로 선택하고 멘티의 특성을 고려하여, 10-15회차 기준으로 작성)

회 차	주 제	주요내용	비 고
1
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※각 질문별로 주어진 칸에 맞게, 간략하고 명확하게 작성 부탁드립니다.

개인정보 수집, 조회, 활용 및 제 3자 제공동의서
관련법령 : 개인정보 보호법 제 15조, 제 17조
■ 개인정보 수집 및 이용 한국문화예술위원회는 ‘2020 인생나눔교실’의 운영을 위해 아래와 같은 개인정보를 수집하고 있습니다. ○ 개인정보를 제공받는 자 - 위원회의 사업 담당 부서 ○ 개인정보의 이용 목적 - 지원자 본인 확인, 신청자격 검토 및 지원자와의 정보전달, 프로그램 안내 ○ 이용 또는 제공하는 개인정보의 항목 - 성명, 생년월일, 휴대폰번호, 일반전화번호, 이메일, 주소 등 ○ 개인정보의 보유 및 이용기간 - 신청일로부터 사업 종료 후 2년까지 ○ 개인정보 수집 동의 거부의 권리 - 신청자는 개인정보 수집 동의에 거부할 권리가 있습니다. 다만 개인정보 수집을 거부할 경우 신청자격 검토, 심사, 선정 등이 불가능하므로 지원신청이 제한됩니다.
■ 제 3자 정보 제공 동의 한국문화예술위원회는 ‘2020 인생나눔교실’의 공정한 운영을 위해 관련기관(또는 전문가)과의 협업을 진행하고 있습니다. 이에 따라 위원회가 수집한 개인정보는 신청자격 검토, 심사, 선정 등을 위해 아래의 내용에 따라 제 3자에게 제공됩니다. ○ 개인정보를 제공받는 자 - 타정부기관 및 지방자치단체, 공공기관, 사업협력기관 및 사업관련 전문가 ○ 사업관련 전문가 - 위원회에서 본 사업 추진에 자문이 필요하다고 판단하는 전문인력 ○ 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적 - 신청자격 검토, 심사, 선정 및 지원자와의 정보전달, 프로그램 안내 ○ 제공하는 개인정보의 항목 - 성명, 생년, 휴대폰번호, 일반전화번호, 이메일, 주소 등 ○ 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간 - 신청일로부터 사업 종료 후 2년까지
■ 성범죄 경력조회 동의 인생나눔교실 사업 멘토 활동 지원자로서 기관(시설)(예: 유치원, 어린이집, 아동복지시설, 청소년쉼터, 청소년활동시설, 의료기관 등)을 통한 「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄경력 조회에 동의합니다.
	□ 동의함	□ 동의하지 않음	동의 시 표시(□)
※ 신청자는 개인정보 수집 동의에 거부할 권리가 있습니다. 다만 개인정보 수집을 거부할 경우 신청자격 검토, 심사, 선정 등이 불가능하므로 지원신청이 제한됩니다.

2020년       월       일

지 원 자 :                (서명)

멘토 지원 신청서를 보내실 때

➢ 이메일 접수 시

메일 제목과 파일명을 [2020 인생나눔교실 멘토 신청서(기존)_○○○(성함)]으로 보내주시기 바랍니다.

이메일 주소 : skuarts@naver.com

➢ 등기우편 접수 시

아래의 서식에 제출자의 응시 정보를 기재하여 봉투 겉면에 붙여주시기 바랍니다.

기존	신규

보내는 사람(주소 및 성명)

‘2020 인생나눔교실’ 멘토 신청서 재중

※ 본 서식은 멘토봉사단 신청서 우편 제출 시 봉투 겉면에 붙여 활용

받는 사람

(02713) 서울 성북구 서경로 124(정릉동 16-1)

서경대학교 서경예술교육센터

인생나눔교실 담당자 앞