2. 세부사항

※해당란에 표시(Ⅴ)해주시기 바랍니다.

사업참여 여부

□ 무

□ 유  ( □ 1년  □ 2년 이상 )

멘티소개

(수혜자)

① 평균연령 :

② 공통관심사 :

③ 멘토링 목적 :

④ 멘티(수혜자)의 특성 :

희망분야

(분야별

단일 선택)

인문

예술

□ 가족

□ 건강

□ 결혼

□ 공예

□ 무용

□ 미술

□ 경제

□ 양육

□ 은퇴

□ 사진

□ 연극

□ 영화

□ 대인관계

□ 자기계발

□ 진로

□ 영상

□ 음악

□ 기타(      )

□ 취업

□ 학업

□ 기타(      )

희망 시작 월

□ 5월

□ 6월

□ 7월

□ 8월

□ 9월

□ 10월

□ 11월

희망 요일

□ 월

□ 화

□ 수

□ 목

□ 금

희망 시간

□ 오전

□ 오후

희망 회차

00회 (최대 15회)

희망 멘토링 시간

00분 / 1주 (최대 120분)

참여인원

00명 (최대 10명)

그 룹 수

(1그룹당 10명이하)

□ 1개

□ 2개

□ 3개

시설사항

별도 교육장 소유 : □ 있음   □ 없음     □ 수용인원(     명)

빔 프로젝터 사용 : □ 가능   □ 불가능

의자 / 책상 사용 : □ 가능   □ 불가능   □ 가능 개수(     개)

활동장소 정보

① 장소명:

② 상세주소:

활동장소 사진(2장)

①

②

기타의견

(특이사항, 요구사항 등)

기타 요구사항을 자유롭게 기재

개인정보 및 수집･이용 동의서

수집되는 개인정보는 「개인정보보호법」에 따라 보호되며, 동 법률에 따라 수집․이용 동의가 필요합니다.

1. 수집이용목적 : 인생나눔교실 멘티기관 및 그룹 선정, 인생나눔교실 운영

2. 수집항목 : 담당자 및 멘티 성명, 직위/직책, 연락처, 휴대전화

3. 이용 및 보유기간 : 인생나눔교실 운영 종료시까지

4. 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 인생나눔교실 멘티기관으로 선정할 수 없습니다.

개인정보 수집·이용 동의	□예	□아니요

『2020 인생나눔교실』‘찾아가는 인생나눔교실’ 수도권 멘티기관 및 그룹 신청서 기본사항 ※해당란에 표시(Ⅴ)해주시기 바랍니다.
구 분	멘티기관형			멘티그룹형
	□ 군부대 □ 중학교	□ 지역아동센터 □		□
기관(그룹)명
주 소	(우편번호 )
전 화	(지역번호 )
신청자 (담당자)	□ 성명 :		□ 직위/직책 :
	□ 연락처 :		□ 휴대전화 :

위의 모든 기재사항은 사실과 다름이 없음을 확인합니다.

2020 년       월       일

신 청 자 :                (서명)

NO	성명	성별	연령	참고사항
1
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3
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8
9
10

※ 붙임_ 멘티 인적사항 상세 기재