2021 인생나눔교실 수도권 멘토 신청서(기존)
* 응시번호 기재하지 마세요							응시번호
사진 (3cmX4cm)		성 명					성 별			□ 남 □ 여
		주 소 (실거주지)
		생년월일					E-mail
		휴대전화					자택전화
인생나눔교실 참 여 경 험 (해당연도 Ｖ)	멘토				□2015 □2016 □2017 □2018 □2019 □2020 (총 0 년)
	튜터				□2015 □2016 □2017 □2018 □2019 □2020 (총 0 년)
※ 인생나눔교실 참여 경험은 3년 졸업제 해당 여부와 면접 평가를 위해 필요한 사항이니 정확한 기재 부탁드립니다.
경 력 사 항 (직장‧기타 사회활동 경험)
기 간			직 장 명			담당업무
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학 력 사 항
졸업연도			학 교 명			전 공			비 고
자원봉사 경험(구체적으로 서술)
기 간			*봉사대상	기 관				내 용
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* 봉사대상 : ‘군장병, 지역아동센터, 청소년, 장애인, 노인’ 등 봉사경험 대상을 작성합니다.

*해당란에 표시(Ⅴ)해주시기 바랍니다.
상담 경험 (일회성이 아닌 정기적으로 수행한 경우 작성)	■ 대상	■ 분야
□ 유·아동	□ 청소년	□ 학업상담	□ 진로상담
□ 청년	□ 가족, 부부	□ 심리상담	□ 폭력상담
□ 노인	□ 기타( )	□ 기타( )
경 력 정 보
■ 직종	■ 구분(대표경력 1가지 선택)	■ 경험 분야(대표분야 1가지 선택)
□ 공무원	□ 경찰·군인	□ 법관·검사	□ 일반공무원	[인문] □ 역사 □ 철학 □ 경영·경제 □ 건축 □ 사회 □ 과학 □ 심리 [예술] □ 시각 □ 음악 □ 연극 □ 공예 □ 영화 □ 무용 □ 국악 □ 사진 □ 문학 □ 문화일반 [다른 분야] ※ 자유롭게 기술 ( 예 : 미용업 )
□ 교 육	□ 초중고 교사	□ 대학교수·강사	□ 예술강사
□ 자영업	□ 개인사업체	□ 농축수산업	□ 학원
□ 회사원	□ 일반사무	□ 금융업	□ 언론인
□ 예술가	□ 시각예술	□음악	□ 무용·연극	□ 문학
□ 그 외	□ 진로탐색강사 □ 연구원 □ 주부 □ 기타( )
기 타 정 보
건강상태	□ 양호	□ 보통	□ 건강하지 못함
만성질환 및 질병 유무	예시) 관절염, 당뇨, 고혈압, 협심증, 심근경색, 천식, 결핵, 기관지염, 간염, 신부전증, 갑상선질환, 치매, 뇌졸중, 암 등
( )
멘토-멘티 매칭 정보 ㅇ 멘토의 희망과 멘티그룹의 수요를 상호 매칭하기 위한 정보입니다 ㅇ 동 정보를 바탕으로 최상의 매칭을 위해 노력을 하고 있습니다만, 멘토의 희망과 멘티기관의 수요가 일치하지 않아 본인 희망과 다르게 매칭되는 경우가 많이 있음을 미리 알려드립니다. ㅇ 멘토링 희망 기관 불일치로 멘토링이 어려울 경우, 일정기간 내 사업을 포기할 수 있습니다.
활동가능지역 (복수선택 가능)	□ 수도권	□ 서울	□ 경기	□ 인천
□ 강원권	□ 영동	□ 영서
□ 충청권	□ 대전	□ 충남	□ 충북
□ 영남권	□ 대구	□ 울산	□ 부산	□ 경북	□ 경남
□ 호남권	□ 광주	□ 전북	□ 전남
세부지역	활동 가능한 세부지역(시‧군‧구)까지 작성
세대 구분	□ 아동(7~12세) □ 청소년(13~19세) □ 청년(20~39세) □ 복합(중장노년, 장애인 등)	1순위 -
2순위 -
3순위 -
4순위 -
멘토링 분야	□ 인문기반 □ 예술기반	1순위 -
2순위 -

위의 모든 기재사항은 사실과 다름이 없음을 확인합니다.

2021년   월    일

지 원 자 :            (서명)

생 각 나 눔 서

※각 질문별로 주어진 칸에 맞게, 간략하고 명확하게 작성 부탁드립니다.

Q1. 인생나눔교실에 참여하면서 가장 기억에 남는 멘토링의 이유와 과정을 이야기해주세요.

(자신의 활동을 기반으로 작성)

Q2. 인생나눔교실에 참여하면서 가장 아쉬웠던 멘토링의 이유와 과정을 이야기해주세요.

(자신의 활동을 기반으로 작성)

Q3. 인생나눔교실을 전혀 모르는 사람에게 인생나눔교실이란 어떤 것인지 간략하게 설명해주세요.

활 동 계 획 서

※각 질문별로 주어진 칸에 맞게, 간략하고 명확하게 작성 부탁드립니다.

Q1. 인생나눔교실 참여경험을 바탕으로 나만의 멘토링 운영계획안을 작성해주세요.

(멘티대상은 임의적으로 선택하고 멘티의 특성을 고려하여, 10-15회차 기준으로 작성)

Q2. 멘토링 진행과정에서 동료 멘토(혹은 튜터)와 의견 충돌이 발생했을 때, 어떤 방법으로 문제를 해결했는지 구체적으로 작성해주세요.

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관련법령 : 개인정보 보호법 제 15조, 제 17조
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■ 성범죄 경력조회 동의 인생나눔교실 사업 멘토 활동 지원자로서 기관(시설)(예: 유치원, 어린이집, 아동복지시설, 청소년쉼터, 청소년활동시설, 의료기관 등)을 통한 「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄경력 조회에 동의합니다.
	□ 동의함	□ 동의하지 않음	동의시 표시(Ⅴ)
※ 신청자는 개인정보 수집 동의에 거부할 권리가 있습니다. 다만 개인정보 수집을 거부할 경우 신청자격 검토, 심사, 선정 등이 불가능하므로 지원신청이 제한됩니다.

2021년       월       일

지 원 자 :                (서명)

기존	신규

보내는 사람(주소 및 성명)

‘2021 인생나눔교실’ 멘토 신청서 재중

※ 본 서식은 멘토 신청서 우편 제출 시

봉투 겉면에 붙여 활용

받는 사람

(02713) 서울 성북구 서경로 124,

서경대학교 유담관 L층 서경예술교육센터

인생나눔교실 담당자 앞