『2021 인생나눔교실』 ‘찾아가는 인생나눔교실’

수도권 멘티기관/그룹 신청서

기본사항

※ 해당란에 표시(Ⅴ) 및 기재해주시기 바랍니다.

※ 본 신청서의 기재내용을 근거로 멘티그룹 선정 심의가 진행되오니 성실하게 작성해주시기 바랍니다.

※ 아래 파란색 글씨는 자세한 안내를 위함이오니 필요시 삭제하고 작성하시면 됩니다.

기관/그룹명

대표 성명

주  소

(우 : 00000 )

※ 우편물을 받을 수 있는 주소지 기입

(군부대의 경우, 보안상 직접적인 주소기재가 어려울 시,

인근 상가 또는 네비게이션으로 검색 가능한 주소와 우편물을 받을 수 있는 주소지를 모두 기재)

대표 전화

（예: 02-000-0000)

유형

구분

기관/그룹 유형

□ 군부대  □  지역아동센터  □ 중학교  □ 기타(예: 문화공간, 도서관 등)

기관/그룹 소개

※ 신청기관/그룹의 유형, 특성, 성격 등을 알 수 있는 내용으로 작성 요망

(필요시 별첨 자료 첨부 가능)

세대 유형

어린이

청소년

청년

중장년

(7~13세)

(14~19세)

(20~39세)

(40세 이상)

□

□

□

□

전년도 사업 참여 경험

□ 있음  (□2015  □2016  □2017  □2018  □2019  □2020)

□ 없음

담당 멘토 이름

※ 참여 경험 있을 시 기재 (생각나는 수준에서 작성 요망)

담당 튜터 이름

※ 참여 경험 있을 시 기재 (생각나는 수준에서 작성 요망)

신청자 (멘토링 담당자)

성  명

(예: 김 서 경)

직위/직책

휴대전화

010-0000-0000

이메일

(예: 000000@sku.ac.kr)

※ 추후 관련 공지 및 안내를 받을 수 있는 실제 사용 이메일 기재 요망

2. 장소 및 시설사항

※해당란에 표시(Ⅴ) 및 기재해주시기 바랍니다.

멘토링 장소

고정운영공간

※ 고정적으로 멘토링 운영이 가능하며, 독립성을 지닌 공간

□ 보유 (수용인원: 00명)       □ 미보유

공간운영 계획

※ 고정운영공간 미보유 시, 멘토링을 위한 공간운영 계획 기재 요망

운영형태

□ 대면

□ 비대면

□ 모두 가능

기자재 보유현황

□ 빔프로젝터     □ 교육용 의자, 책상(가능개수: 00개)

□ 노트북 (가능개수: 00개)  □ TV 또는 대형모니터  □ 스피커

□ 기타(                          )

장소/공간사진

※ 멘토링 운영 장소 사진첨부 필수 (2장 이상)

<사진1>

<사진2>

3. 멘티그룹 정보 & 멘토링 수요조사

※해당란에 표시(Ⅴ) 및 기재해주시기 바랍니다.

※ 신청 멘티그룹이 2개 이상인 경우, 아래 표 양식을 복사 및 번호 추가하여 사용 바랍니다.

※ 신청 멘티 수가 많은 경우, 그룹을 나누어 기재 가능합니다.(단, 시간이 서로 겹치지 않아야 함)

1) 멘티그룹 정보

신청그룹 수 (최대 5개까지)

□ 1개

□ 2개

□ 3개

□ 4개

□ 5개

멘티그룹 번호

1그룹

주 연령대

00~00세

신청동기

참여 인원

(5명 내외)

0명

주요특성

※ 공통관심사, 멘티그룹만의 특징, 특이사항 등 멘티그룹에 대해 이해할 수 있는 주요 사항 작성 요망

멘티별

인적사항

NO

성명

성별

연령

참고사항

1

-

-

2

-

-

3

-

-

4

-

-

5

-

-

2) 멘토링 수요조사

멘토링 희망분야

□인문       □예술       □자기계발       □기타

희망분야

상세 기재

※ 예시분야 참고하여 3순위까지 복수로 필수 기재

1순위

2순위

3순위

(예 : 미술)

(예 : 진로)

(예 : 사진)

인문분야 예시

가족, 건강, 결혼, 경제, 양육, 은퇴, 대인관계, 자기계발, 진로, 취업, 학업 등

예술분야 예시

미술, 사진, 음악, 연극, 공예, 무용, 영화, 영상 등

※ 희망 분야를 충분히 고려하여 매칭이 진행될 예정이나, 내부사정에 따라 순위 외 분야가 매칭될 수 있음

만나고 싶은

멘토는?

※ 어떤 멘토를 만나고 싶은지 작성 요망. 작성 내용은 멘토-멘티 매칭 시 참고자료로 사용될 예정

희망 시작 월

□ 8월

□ 9월

□ 10월

희망 회차

※ 주 1회, 총 10~15회차

00회

희망 요일

□ 월

□ 화

□ 수

□ 목

□ 금

희망 시간대

□ 오전

□ 오후

희망 소요시간

(회차 당)

00분

※ [대면] 1회, 80분 내외, [비대면] 1회, 50분 내외(주 1회 진행)

※ 추가 멘토링 시간의 경우 주관처와 상의 후 시간조정 가능 여부 확인 요망

멘토링 진행상황 관리계획

※ 기관 담당자 필수 기재

※ 멘티기관 심의 시 중요한 항목이니, 기타 기관의 경우 동 항목을 잘 작성하여 주시기 바랍니다.

기타의견

※ 특이사항, 요청사항 등

※ 기타 사항을 자유롭게 기재해주세요.

4. 기타

동사업

인지 경로

□ 사업경험자 권유 및 소개

□ SNS(인스타그램, 페이스북)

□ 신문

□ 유관기관 홍보(지원단, 교육청 등)

□ 재단 홈페이지

□ 기타

준수사항

원활한 멘토링 진행이 가능하도록 적극적으로 협조하겠습니다.        ☐ 동의

개인정보 및 수집･이용 동의서

수집되는 개인정보는 「개인정보보호법」에 따라 보호되며, 동 법률에 따라 수집 및 이용 동의가 필요합니다.

1. 수집·이용목적: 인생나눔교실 멘티기관/그룹 선정, 인생나눔교실 운영 및 홍보 안내

2. 수집항목: 담당자(대표) 성명, 직위/직책, 연락처, 휴대전화 등 개인정보 및 멘티기관 정보, 참여 멘티 성명 및 성별, 연령 등 개인정보

3. 이용 및 보유기간: 2021년 인생나눔교실 운영 종료 후 5년까지

4. 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 심사·선정 등이 불가하여 인생나눔교실 멘티기관/그룹으로 선정될 수 없습니다.

인생나눔교실은 문화체육관광부 주최, 한국문화예술위원회, 서경대학교 예술교육센터가 주관하고 있으며 원활한 사업 운영(심사, 선정, 사업내용 전달 등)을 위해 사업 관련 전문가와 함께 협업하고 있습니다. 이에 따라 해당 신청서 내에서 수집되는 개인정보를 제3자(문화체육관광부, 한국문화예술위원회, 사업 관련 전문가 등)에게 제공됨을 알려드립니다.

개인정보 수집·이용 동의 여부	□예	□아니요

위의 모든 기재사항은 사실과 다름이 없음을 확인합니다.

2021년       월       일

기관/그룹명 :

신  청  인 :                (서명)