2022 인생나눔교실 수도권 멘토 신청서(신규)
* 응시번호 기재하지 마세요					응시번호
사진 (3cmX4cm)	성 명				성 별			□ 남 □ 여
	주 소 (실거주지)
	생년월일				E-mail
	휴대전화				자택전화
경 력 사 항 (직장‧기타 사회활동 경험)
기 간		직 장 명		담당업무
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학 력 사 항
졸업연도		학 교 명		전 공			비 고
자원봉사 경험(구체적으로 서술)
기 간		*봉사대상	기 관			내 용
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* 봉사대상 : ‘군장병, 지역아동센터, 청소년, 장애인, 노인’ 등 봉사경험 대상을 작성합니다.

*해당란에 표시(Ⅴ)해주시기 바랍니다.
상담 경험 (일회성이 아닌 정기적으로 수행한 경우 작성)	■ 대상	■ 분야
□ 유·아동	□ 청소년	□ 학업상담	□ 진로상담
□ 청년	□ 가족, 부부	□ 심리상담	□ 폭력상담
□ 노인	□ 기타( )	□ 기타( )
경 력 정 보
■ 직종	■ 구분(대표경력 1가지 선택)	■ 세부분야(대표분야 1가지 선택)
□ 공무원	□ 경찰·군인	□ 법관·검사	□ 일반공무원	[인문] □ 역사 □ 철학 □ 경영·경제 □ 건축 □ 사회 □ 과학 □ 심리 [예술] □ 시각 □ 음악 □ 연극 □ 공예 □ 영화 □ 무용 □ 국악 □ 사진 □ 문학 □ 문화일반 [다른 분야] ※ 자유롭게 기술 (예 : 미용업 )
□ 교 육	□ 초중고 교사	□ 대학교수·강사	□ 예술강사
□ 자영업	□ 개인사업체	□ 농축수산업	□ 학원
□ 회사원	□ 일반사무	□ 금융업	□ 언론인
□ 예술가	□ 시각예술	□음악	□ 무용·연극	□ 문학
□ 그 외	□ 진로탐색강사 □ 연구원 □ 주부 □ 기타( )
기타 정보
건강상태	□ 양호	□ 보통	□ 건강하지 못함
만성질환 및 질병 유무	예시) 관절염, 당뇨, 고혈압, 협심증, 심근경색, 천식, 결핵, 기관지염, 간염, 신부전증, 갑상선질환, 치매, 뇌졸중, 암 등
( )
멘토-멘티 매칭 정보 ㅇ 멘토의 희망과 멘티그룹의 수요를 상호 매칭하기 위한 정보입니다 ㅇ 동 정보를 바탕으로 최상의 매칭을 위해 노력을 하고 있습니다만, 멘토의 희망과 멘티기관의 수요가 일치하지 않아 본인 희망과 다르게 매칭되는 경우가 많이 있음을 미리 알려드립니다. ㅇ 멘토링 희망 기관 불일치로 멘토링이 어려울 경우, 일정기간 내 사업을 포기할 수 있습니다.
활동가능지역 (복수선택 가능)	□ 수도권	□ 서울	□ 경기	□ 인천
세부지역	활동 가능한 세부지역(시‧군‧구)까지 작성
세대 구분	□ 아동(7~12세) □ 청소년(13~19세) □ 청년(20~39세) □ 복합(중장노년, 장애인 등)	1순위 -
2순위 -
3순위 -
4순위 -
멘토링 분야	□ 인문기반 □ 예술기반	1순위 -
2순위 -

위의 모든 기재사항은 사실과 다름이 없음을 확인합니다.

20   년   월    일

지 원 자 :            (서명)

생 각 나 눔 서

※각 질문별로 주어진 칸에 맞게, 간략하고 명확하게 작성 부탁드립니다.

Q1. 내 삶에서 멘티와 나누고 싶은 이야기가 있다면 무엇인가요?

Q2. ‘세대차이'를 느낀 경험과, 세대차이 극복과 소통을 위해 시도한 노력을 이야기 해주세요.

Q3. 멘티들과의 첫 만남 자리라 생각하시고, 인생나눔교실이 무엇인지에 대해 간략하게 설명해주세요.

활 동 계 획 서

※각 질문별로 주어진 칸에 맞게, 간략하고 명확하게 작성 부탁드립니다.

Q1. 멘토링은 보통 10-15회 정도의 지속적인 만남으로 이루어집니다. 어떤 멘토링을 하면 좋을지 회차별로 나만의 멘토링 운영계획안을 작성해주세요

(멘티대상은 임의적으로 선택하고 멘티의 특성을 고려하여 작성)

회차	활동주제	주요활동내용	비고
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

※ 필요 시, 표에 칸을 추가하여 작성 부탁드립니다.

Q2. 처음 만난 멘티들이 쉽게 마음을 열지 않고 소통하기가 어려운 상황이 발생했을 때, 어떤 노력을 시도할지 작성해주세요.

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■ 성범죄 경력조회 동의 인생나눔교실 사업 멘토 활동 지원자로서 기관(시설)(예: 유치원, 어린이집, 아동복지시설, 청소년쉼터, 청소년활동시설, 의료기관 등)을 통한 「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄경력 조회에 동의합니다.
	□ 동의함	□ 동의하지 않음	동의시 표시(Ⅴ)
※ 신청자는 개인정보 수집 동의에 거부할 권리가 있습니다. 다만 개인정보 수집을 거부할 경우 신청자격 검토, 심사, 선정 등이 불가능하므로 지원신청이 제한됩니다.

20   년       월       일

지 원 자 :                (서명)

기존	신규

보내는 사람(주소 및 성명)

‘2022 인생나눔교실’ 멘토 신청서 재중

※ 본 서식은 멘토 신청서 우편 제출 시

봉투 겉면에 붙여 활용

받는 사람

(02713) 서울 성북구 서경로 124,

서경대학교 유담관 L층 서경문화예술센터

인생나눔교실 담당자 앞