『2022 인생나눔교실(수도권)』기획사업

‘우리동네 인생나눔교실’멘토 지원신청서

1. 기본사항

사진

(3cmX4cm)

성명

성별

□ 남   □여

주    소

(실제 거주지)

생년월일

E-mail

자택전화

휴대전화

인생나눔교실 참여경험

찾아가는 인생나눔교실

멘토

□2015 □2016 □2017 □2018 □2019 □2020 □2021 (총 0년)

우리동네 인생나눔교실

멘토

□ 참여경험 있음       □ 참여경험 없음

※ 인생나눔교실 참여경험은 졸업멘토(3년제) 해당여부와 면접평가를 위해 필요한 사항이니 정확한 기재 부탁드립니다.

2. 멘토링 기획안

Q1. 멘토의 지역거점 멘티기관(그룹)과 어떤 인생 이야기를 전달하면 좋을지 회차별로 나만의 멘토링 프로그램안을 작성해주세요.

회차	활동주제	주요활동내용	비고
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Q2. 해당 멘티기관(그룹)의 멘티는 어떠한 특징이 있는지 자세히 작성해주세요.

멘티기관(그룹) 소개

연번	구분	내용	비고
1	멘티기관(그룹)명
2	멘티기관(그룹) 주소
3	멘티기관(그룹) 담당자명
4	멘티기관(그룹) 담당자 연락처

① 멘티 평균연령 :

② 멘티 공통관심사 :

③ 멘티 특성

연번	성명	성별	연령	참고사항
1
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3
4
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멘티(수혜자) 소개

Q3. 해당 멘티기관(그룹)과 멘토링을 하고자 하는 목적은 무엇인가요?

Q4. 멘티와 소통하는 나만의 방법을 작성해주세요.

Q5. 우리동네 인생나눔교실 멘토링 종료 후, 기대효과 및 멘티기관과의 멘토링 지속가능성 여부에 대하여 작성해주세요.

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■ 성범죄 경력조회 동의 인생나눔교실 사업 멘토 활동 지원자로서 기관(시설)(예: 유치원, 어린이집, 아동복지시설, 청소년쉼터, 청소년활동시설, 의료기관 등)을 통한 「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄경력 조회에 동의합니다.
	□ 동의함	□ 동의하지 않음	동의시 표시(Ⅴ)
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2022년     월     일

지 원 자 :             (서명)