『2023 인생나눔교실』수도권 지역

찾아가는 인생나눔교실(인문멘토링)

멘티기관 및 그룹 지원신청서

기본사항

기관명

대표자 성명

대표 전화

주소

(우 : 00000)

※ 우편물 수령가능한 주소지 기재(보안상 실 주소지 기재가 어려운 군부대의 경우, 인근 상가 또는 네이게이션으로 검색가능한 주소지와 우편물 수령가능한 주소지를 모두 기재)

유형

구분

기관/그룹 유형

□군부대

□보호관찰소

□지역아동센터

□기타(                )

□중학교

멘티

세대유형

아동

청소년

청년

중장년

노년

(8~13세)

(14~19세)

(20~39세)

(40세~59세)

(60세 이상)

□

□

□

□

□

기관/그룹 소개

사업 참여 경험

□없음

□있음

(□2015 □2016 □2017 □2018 □2019 □2020 □2021 □2022)

담당 멘토 성명

담당 튜터 성명

멘토링 담당자

성명

직위/직책

휴대전화

이메일

2. 장소 및 시설사항

멘토링 장소

고정운영공간

※ 고정적으로 멘토링 운영이 가능하며, 독립성을 지닌 공간

□보유(수용인원 : 00명)

□미보유

공간운영 계획

※ 고정운영공간 미보유 시, 멘토링을 위한 공간 운영계획 기재

운영형태

□대면

□비대면

□모두 가능

기자재 보유현황

□교육용 의자 및 책상(00개)   □빔프로젝터   □노트북(00대)

□TV 또는 대형모니터   □스피커   □기타(                       )

장소/공간사진

<사진1>

※ 첨부 필수

<사진2>

※ 첨부 필수

3. 멘티그룹 정보 & 멘토링 수요조사

신청그룹 수   (※ 최대 5개그룹 신청가능)

□1개

□2개

□3개

□4개

□5개

1) 그룹별 멘티 정보

1그룹

※ 신청 멘티그룹이 2개 이상인 경우, 해당 표 양식을 복사 및 추가하여 아래에      별도 작성 바랍니다.

주 연령대

00~00세

참여 인원

0명

※ 5명 내외

신청동기

주요특성

※ 공통관심사, 멘티그룹 특징, 특이사항 등 멘티에 대해 이해할 수 있는 주요 사항 기재

멘티별

인적사항

NO

성명

성별

연령

참고사항

1

00세

-

-

2

00세

-

-

3

00세

-

-

4

00세

-

-

5

00세

-

-

2) 멘토링 수요조사

멘토링 희망분야

□인문

□예술

희망분야

상세 기재

1순위

2순위

3순위

인문분야 예시

진로·취업, 대인관계, 자기계발, 경제, 육아, 노후관리 등

예술분야 예시

미술·공예, 사진·영상, 문학(독서·수필·시), 놀이활동 등

※ 예시자료 참고하여 3순위까지 기재(복수 가능), 희망분야를 고려하여 멘토 매칭이 진행될 예정이나, 내부사정에 따라 순위 외 분야로 매칭될 수 있음

만나고 싶은

멘토는?

희망 시작 월

□4월

□5월

□6월

□7월

□8월

□9월

□10월

□11월

희망 요일

□월

□화

□수

□목

□금

희망 시간대

□오전

□오후

희망 소요시간

(1회차 당)

00분

※ [대면] 1회차 당 최소 80분 이상, 80~120분 내외

[비대면] 1회차 당 최소 50분 이상, 50~80분 내외

희망 회차

00회

※ 주 1회, 총 15회차 내외, 조율가능

멘토링 진행상황 관리계획

※ 멘티기관 선정 시 중요사항이므로 특히 ‘기타 유형’에 해당하는 경우 기관 담당자 기재 필수

기타의견

4. 기타

동사업

인지 경로

□사업경험자 권유 및 지인 소개

□SNS(인스타그램, 페이스북)

□신문

□유관기관 홍보(지원단, 교육청 등)

□센터 홈페이지

□기타

준수사항

원활한 멘토링 진행이 가능하도록 적극적으로 협조하겠습니다.   ☐동의

개인정보 수집 및 이용 동의서

수집되는 개인정보는 「개인정보보호법」에 따라 보호되며, 동 법률에 따라 수집 및 이용 동의가 필요합니다.

1. 수집·이용목적: 인생나눔교실 멘티기관/그룹 선정, 인생나눔교실 운영 및 홍보 안내

2. 수집항목: 담당자(대표) 성명, 직위/직책, 연락처, 휴대전화 등 개인정보 및 멘티기관 정보, 참여 멘티 성명 및 성별, 연령 등 개인정보

3. 이용 및 보유기간: 2023년 인생나눔교실 운영 종료 후 5년까지

4. 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 심사·선정 등이 불가하여 인생나눔교실 멘티기관/그룹으로 선정될 수 없습니다.

인생나눔교실은 문화체육관광부 주최, 한국문화예술위원회, 서경대학교 문화예술센터가 주관하고 있으며 원활한 사업 운영(심사, 선정, 사업내용 전달 등)을 위해 사업 관련 전문가와 함께 협업하고 있습니다. 이에 따라 해당 신청서 내에서 수집되는 개인정보를 제3자(문화체육관광부, 한국문화예술위원회, 사업 관련 전문가 등)에게 제공됨을 알려드립니다.

개인정보 수집 및 이용 동의 여부	□예	□아니요

위의 모든 기재사항은 사실과 다름이 없음을 확인합니다.

20   년   00월   00일

기  관  명 :

신  청  인 :                (서명)

※ 서명 필수