『2025 찾아가는 인생나눔교실(수도권)』

멘티기관 및 그룹 지원신청서

※ 모든 기재사항을 빠짐없이 기재하여 주시기 바랍니다.

기본사항

기관명
기관 대표번호							대표자 성명
기관 주소		(우편번호 : 00000) ※ 우편물 수령가능한 주소지 기재(보안상 실 주소지 기재가 어려운 군부대의 경우, 인근 상가 또는 네비게이션으로 검색가능한 주소지와 우편물 수령가능한 주소지를 모두 기재)
멘토링 담당자		성명							직위/직책
		휴대폰 번호							이메일 주소
유형 구분	기관 유형	□지역아동센터			□초·중·고등학교			□청소년시설					□대학교
		□군부대			□노인복지시설			□장애인시설					□기타( )
	멘티 세대유형	아동		청소년		청년				중장년				노년
		(8~13세)		(14~19세)		(20~39세)				(40세~59세)				(60세 이상)
		□		□		□				□				□
	기관 소개
인생나눔교실 사업 참여경험		□없음
		□있음 (□2016 □2017 □2018 □2019 □2020 □2021 □2022 □2023 □2024)

2. 장소 및 시설사항

멘토링 진행장소
독립된 고정운영공간	□보유(수용인원 : 00명)			□미보유
	공간 운영계획	※ 독립된 고정운영공간 미보유 시, 멘토링을 위한 공간 운영계획 기재
기자재 보유현황	□의자 및 책상(00개)		□빔프로젝터		□노트북
	□TV 또는 대형모니터		□스피커		□기타( )
멘토링 진행장소 사진	<사진1> ※ 첨부 필수			<사진2> ※ 첨부 필수

3. 멘티그룹별 정보

신청 멘티그룹 수 ※ 최대 5개 신청가능	□1개	□2개	□3개	□4개	□5개

3-1. 1그룹 정보

※ 신청하는 멘티그룹 수 만큼 아래 표에 내용 기재

멘티그룹별 정보		1그룹
멘티 연령대		00~00세						참여 멘티 인원						00명 ※ 5~10명 내외
멘토링 신청동기
멘티 주요특성		※ 공통관심사, 특이사항 등 멘티에 대해 이해할 수 있는 주요사항 기재
멘티별 인적사항 ※ 멘티그룹별 인원 구성 중복 불가		연번	성명			성별			연령			참고사항
		1							00세			-
		2							00세			-
		3							00세			-
		4							00세			-
		5							00세			-
		6							00세			-
		7							00세			-
		8							00세			-
		9							00세			-
		10							00세			-
		멘티 모집계획				※ 참여 멘티 미확정 시, 멘티 모집계획 기재
멘토링희망사항	멘토링 분야	※ 아래 멘토링 희망분야 10가지 中 2가지 선택 ※ 멘토링 희망분야를 고려하여 멘토 매칭이 진행될 예정이나, 내부사정에 따라 희망 외 분야로 매칭될 수 있음
		[인문분야]		□진로·취업 □대인관계 □자기계발 □경제 □육아 □노후관리
		[예술분야]		□미술·공예 □사진·영상 □문학(독서·수필·시) □놀이활동
	시작 시기	□5월(말)					□6월								□7월
	요일	□월			□화					□수			□목			□금
	시간대	□오전									□오후
	소요시간	(회당)00분 ※ 1회차 당 80분~120분 내외, 최소 80분 이상
	전체회차	00회 ※ 총 10~15회차 내(주 1~2회)

3-2. 2그룹 정보

멘티그룹별 정보		2그룹
멘티 연령대		00~00세						참여 멘티 인원						00명 ※ 5~10명 내외
멘토링 신청동기
멘티 주요특성		※ 공통관심사, 특이사항 등 멘티에 대해 이해할 수 있는 주요사항 기재
멘티별 인적사항 ※ 멘티그룹별 인원 구성 중복 불가		연번	성명			성별			연령			참고사항
		1							00세			-
		2							00세			-
		3							00세			-
		4							00세			-
		5							00세			-
		6							00세			-
		7							00세			-
		8							00세			-
		9							00세			-
		10							00세			-
		멘티 모집계획				※ 참여 멘티 미확정 시, 멘티 모집계획 기재
멘토링희망사항	멘토링 분야	※ 아래 멘토링 희망분야 10가지 中 2가지 선택 ※ 멘토링 희망분야를 고려하여 멘토 매칭이 진행될 예정이나, 내부사정에 따라 희망 외 분야로 매칭될 수 있음
		[인문분야]		□진로·취업 □대인관계 □자기계발 □경제 □육아 □노후관리
		[예술분야]		□미술·공예 □사진·영상 □문학(독서·수필·시) □놀이활동
	시작 시기	□5월(말)					□6월								□7월
	요일	□월			□화					□수			□목			□금
	시간대	□오전									□오후
	소요시간	(회당)00분 ※ 1회차 당 80분~120분 내외, 최소 80분 이상
	전체회차	00회 ※ 총 10~15회차 내(주 1~2회)

3-3. 3그룹 정보

멘티그룹별 정보		3그룹
멘티 연령대		00~00세						참여 멘티 인원						00명 ※ 5~10명 내외
멘토링 신청동기
멘티 주요특성		※ 공통관심사, 특이사항 등 멘티에 대해 이해할 수 있는 주요사항 기재
멘티별 인적사항 ※ 멘티그룹별 인원 구성 중복 불가		연번	성명			성별			연령			참고사항
		1							00세			-
		2							00세			-
		3							00세			-
		4							00세			-
		5							00세			-
		6							00세			-
		7							00세			-
		8							00세			-
		9							00세			-
		10							00세			-
		멘티 모집계획				※ 참여 멘티 미확정 시, 멘티 모집계획 기재
멘토링희망사항	멘토링 분야	※ 아래 멘토링 희망분야 10가지 中 2가지 선택 ※ 멘토링 희망분야를 고려하여 멘토 매칭이 진행될 예정이나, 내부사정에 따라 희망 외 분야로 매칭될 수 있음
		[인문분야]		□진로·취업 □대인관계 □자기계발 □경제 □육아 □노후관리
		[예술분야]		□미술·공예 □사진·영상 □문학(독서·수필·시) □놀이활동
	시작 시기	□5월(말)					□6월								□7월
	요일	□월			□화					□수			□목			□금
	시간대	□오전									□오후
	소요시간	(회당)00분 ※ 1회차 당 80분~120분 내외, 최소 80분 이상
	전체회차	00회 ※ 총 10~15회차 내(주 1~2회)

3-4. 4그룹 정보

멘티그룹별 정보		4그룹
멘티 연령대		00~00세						참여 멘티 인원						00명 ※ 5~10명 내외
멘토링 신청동기
멘티 주요특성		※ 공통관심사, 특이사항 등 멘티에 대해 이해할 수 있는 주요사항 기재
멘티별 인적사항 ※ 멘티그룹별 인원 구성 중복 불가		연번	성명			성별			연령			참고사항
		1							00세			-
		2							00세			-
		3							00세			-
		4							00세			-
		5							00세			-
		6							00세			-
		7							00세			-
		8							00세			-
		9							00세			-
		10							00세			-
		멘티 모집계획				※ 참여 멘티 미확정 시, 멘티 모집계획 기재
멘토링희망사항	멘토링 분야	※ 아래 멘토링 희망분야 10가지 中 2가지 선택 ※ 멘토링 희망분야를 고려하여 멘토 매칭이 진행될 예정이나, 내부사정에 따라 희망 외 분야로 매칭될 수 있음
		[인문분야]		□진로·취업 □대인관계 □자기계발 □경제 □육아 □노후관리
		[예술분야]		□미술·공예 □사진·영상 □문학(독서·수필·시) □놀이활동
	시작 시기	□5월(말)					□6월								□7월
	요일	□월			□화					□수			□목			□금
	시간대	□오전									□오후
	소요시간	(회당)00분 ※ 1회차 당 80분~120분 내외, 최소 80분 이상
	전체회차	00회 ※ 총 10~15회차 내(주 1~2회)

3-5. 5그룹 정보

멘티그룹별 정보		5그룹
멘티 연령대		00~00세						참여 멘티 인원						00명 ※ 5~10명 내외
멘토링 신청동기
멘티 주요특성		※ 공통관심사, 특이사항 등 멘티에 대해 이해할 수 있는 주요사항 기재
멘티별 인적사항 ※ 멘티그룹별 인원 구성 중복 불가		연번	성명			성별			연령			참고사항
		1							00세			-
		2							00세			-
		3							00세			-
		4							00세			-
		5							00세			-
		6							00세			-
		7							00세			-
		8							00세			-
		9							00세			-
		10							00세			-
		멘티 모집계획				※ 참여 멘티 미확정 시, 멘티 모집계획 기재
멘토링희망사항	멘토링 분야	※ 아래 멘토링 희망분야 10가지 中 2가지 선택 ※ 멘토링 희망분야를 고려하여 멘토 매칭이 진행될 예정이나, 내부사정에 따라 희망 외 분야로 매칭될 수 있음
		[인문분야]		□진로·취업 □대인관계 □자기계발 □경제 □육아 □노후관리
		[예술분야]		□미술·공예 □사진·영상 □문학(독서·수필·시) □놀이활동
	시작 시기	□5월(말)					□6월								□7월
	요일	□월			□화					□수			□목			□금
	시간대	□오전									□오후
	소요시간	(회당)00분 ※ 1회차 당 80분~120분 내외, 최소 80분 이상
	전체회차	00회 ※ 총 10~15회차 내(주 1~2회)

4. 기타사항

동사업

인지 경로

□사업경험자 권유 및 지인 소개

□신문

□센터 홈페이지

□SNS(인스타그램, 페이스북 등)

□유관기관 홍보(지원단, 교육청 등)

□기타

준수사항

원활한 멘토링 진행이 가능하도록

적극적으로 협조하겠습니다.

☐동의

☐비동의

개인정보 수집 및 이용 동의서

수집되는 개인정보는 「개인정보보호법」에 따라 보호되며, 동 법률에 따라 수집 및 이용 동의가 필요합니다.

1. 수집·이용목적: 인생나눔교실 멘티기관/그룹 선정, 인생나눔교실 운영 및 홍보 안내

2. 수집항목: 담당자(대표) 성명, 직위/직책, 연락처, 휴대폰 번호 등 개인정보 및 멘티기관 정보, 참여 멘티 성명 및 성별, 연령 등 개인정보

3. 이용 및 보유기간: 2025년 인생나눔교실 운영 종료 후 5년까지

4. 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 심사·선정 등이 불가하여 인생나눔교실 멘티기관/그룹으로 선정될 수 없습니다.

인생나눔교실은 문화체육관광부 주최, 한국문화예술위원회, 서경대학교 문화예술센터가 주관하고 있으며 원활한 사업 운영(심사, 선정, 사업내용 전달 등)을 위해 사업 관련 전문가와 함께 협업하고 있습니다. 이에 따라 해당 신청서 내에서 수집되는 개인정보는 제3자(문화체육관광부, 한국문화예술위원회, 사업 관련 전문가 등)에게 제공됨을 알려드립니다.

개인정보 수집 및 이용 동의 여부	□예	□아니요

위의 모든 기재사항은 사실과 다름이 없음을 확인합니다.

2025년   00월   00일

기  관  명 :

신  청  인 :                (서명)

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